事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D544F8253D949C5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CV白(指示ヘパリン2.4ml +5%G total24ml 1.2ml/h)とCV青(指示5%G40ml+ヘ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2799400E1A01F40E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
採血データをみてワーファリン量をコントロールし内服していた患者がいた。当時、日勤でDrにデータ確認後、内服量変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45C4EE36C1876715
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時処方の切り替えのため、患者が自己管理していた内服薬の残数を確認すると、プレドニゾロン5mgが8錠内服されず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H659C81C6E7376832
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中、内分泌科より、食前にグルファスト内服開始と指示あり。11時には内服させた。 夕食前の分を準備し忘れてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79551B734E96641C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
食後に配薬があるということを忘れていた。時間がたってから配薬を忘れていることに気付き、配薬ボックスをみたが中に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC17D4B8D1C2D6641
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸水貯留のため呼吸困難を訴え、入院している患者に対して配薬している。深夜帯でダブルチェックのための配薬ボックス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE60D2D6AED75C1E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
心カテ前にソルメルコートを投与するようDrより口頭指示あったが、同時に他の救急車患者の対応などしており、施行し...