事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B0C39508239E1FB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
【血液凝固阻止剤・抗血小板剤】【持参薬関連事故】手術予定の患者。プラビックス1T1×朝内服中であるが、中止して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2799400E1A01F40E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
採血データをみてワーファリン量をコントロールし内服していた患者がいた。当時、日勤でDrにデータ確認後、内服量変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CFF3AFDA9A7D0FE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
リスパダールОD錠2mg 2錠×2の指示あり。 本日夕より内服開始患者。夕のセット分にリスパダール2錠セットあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45C4EE36C1876715
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時処方の切り替えのため、患者が自己管理していた内服薬の残数を確認すると、プレドニゾロン5mgが8錠内服されず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49DEFD3BDE6E385F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術のため予約入院された患者。既往に循環器疾患があり、当院の内科にて服薬コントロール中であった。 10日前の術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56486686583E7B7A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前内服は患者が本人で管理していた。入院後も内服の種類などの理解ができていた為、本人管理とした。 しかし、本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6071E3A2FE7F2D94
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
前期破水で入院時からフロモックスの処方があった。17時頃より陣痛が強くなり、夕食を摂取することができず陣痛室へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H659C81C6E7376832
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中、内分泌科より、食前にグルファスト内服開始と指示あり。11時には内服させた。 夕食前の分を準備し忘れてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79551B734E96641C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
食後に配薬があるということを忘れていた。時間がたってから配薬を忘れていることに気付き、配薬ボックスをみたが中に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5443493104249BD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を看護管理にしている患者さんで、定期処方が出来上がって病棟にきていた。受け取りサインと内服の日付振りがさ...