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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ABCFD18E4F6B941
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカー埋込み患者の人工骨頭挿入術(股)手術の電気メス使用中立会いを当日の朝に依頼された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2872CD5BB5BFF36E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B4BC06CF739ECFC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日、人工膝関節置換術の器械出しを行った。 脛骨はTMティビアルインパクターをインプラントに設置し、そのインパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H397BA6144DAD4513
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日PMI施行の患者。戻ってきて心電図を装着するもナース・ステーションのモニターを開始していなかった。 医師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45196AB68A4C702F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20時の点滴残量の確認の際には、シリンジについたCカニューラとAカニューラは接続していた。しかし、その後20時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H514D24A9F32AC91E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開し人工呼吸管理中の患者。看護師とMEが共に人工呼吸器チェックリストに沿って機器作動確認中、呼気弁周囲か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64386D3EC24EF088
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸骨切開用バッテリーを充電、作動確認し、滅菌に出した。 術当日、直接介助看護師がバッテリーを入れ、作動させよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67AF52C04A68A0C1
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7484E851B9EEF05A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7:40頃、ポンプを確認しようとして見たところ、画面が点滅していることに気付く。コンセントが抜けているかと確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84E4B973A14C006E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹痛に対して薬剤投与を行ったが効果が十分でなく、医師の診察の結果ガスの貯留によるものだろうと診断され浣腸で症状...