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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ABCFD18E4F6B941
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカー埋込み患者の人工骨頭挿入術(股)手術の電気メス使用中立会いを当日の朝に依頼された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2110A8CBDD5B4D6C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔にて手術予定であり、麻酔科医師が麻薬の処方をされてカルテファイルに入れていた。前投薬のソセゴンの指示は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33910EDD4C31E168
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査において、禁忌事項であるペースメーカーが埋め込まれた患者の依頼があり、医師の問診、放射線技師の問診表...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H342C8EF238AC49EF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来にてケモ(FOLFOX+アバスチン療法)実施の患者。本来ならばエルプラットのRp.のみ中止であったが、薬局...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AFE7AE3A72EA299
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
左喉頭披裂上の発赤隆起物の手術(ラリンゴ)希望され入院、翌日手術となる。 入院5日前に内科から抗凝固剤エパデー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BCBBFE6AA9E6437
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
16時15分、当事者は勤務時間が終了したため、MRI室の中で帰宅準備を行っていた。白衣ポケットに私物(はさみ等...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6071E3A2FE7F2D94
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
前期破水で入院時からフロモックスの処方があった。17時頃より陣痛が強くなり、夕食を摂取することができず陣痛室へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B723A408E9D57A9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUより転入時、術後のため全身管理目的にて患者にモニターを装着した。モニター接続し取り込み設定を行い指示簿通...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD53640510047592
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤務で内服薬を確認していて、指示簿上21時に与薬することになっている薬が血糖降下薬であることに気づいた。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCC972B6763ADB9B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤が全て確定となった時点で、同時に確定のかごに入れてしまった。進捗戻しを行っていたため、中止せんは出てい...