事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17E7B237A9101E3C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴使用の指示が、入眠したら点滴を止め、再度覚醒したら滴下を再開という指示であった。そのため、私が仮眠に行く時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B0C39508239E1FB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【血液凝固阻止剤・抗血小板剤】【持参薬関連事故】手術予定の患者。プラビックス１Ｔ１×朝内服中であるが、中止して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2799400E1A01F40E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
採血データをみてワーファリン量をコントロールし内服していた患者がいた。当時、日勤でDrにデータ確認後、内服量変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C56E430106F2E91
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時よりCT検査(腹部系)あり延食の患者だったが、朝食前のデキスター検査後、食前に打つべきイノレット12単位、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35313FFC5635BF0B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時、フェントステープの交換のため訪室。胸部に貼付してあったフェントステープ８ｍｇ１枚と２ｍｇ２枚を剥がし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H397BA6144DAD4513
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日ＰＭＩ施行の患者。戻ってきて心電図を装着するもナース・ステーションのモニターを開始していなかった。 医師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45C4EE36C1876715
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時処方の切り替えのため、患者が自己管理していた内服薬の残数を確認すると、プレドニゾロン５ｍｇが８錠内服されず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49DEFD3BDE6E385F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術のため予約入院された患者。既往に循環器疾患があり、当院の内科にて服薬コントロール中であった。 10日前の術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H514D24A9F32AC91E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開し人工呼吸管理中の患者。看護師とＭＥが共に人工呼吸器チェックリストに沿って機器作動確認中、呼気弁周囲か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56486686583E7B7A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院前内服は患者が本人で管理していた。入院後も内服の種類などの理解ができていた為、本人管理とした。 しかし、本...
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