事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02FD5AEA2C810445
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニン錠を誤ってプルゼニド錠を調剤した。監査でも見逃され、担当看護師によって発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F85687992E65CA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルアセトＦ１本×３回分とソルデム３Ａ１本×１回分の処方で点滴ラベルの貼り間違いをした。（ソルアセトＦとソルデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BF5F3C68F4CDDD0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬袋に記載のある薬剤名まで確認をせず、うえから順に薬を入れてしまったことが要因と考えられる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67117173A34094D5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同じ処方の中にサアミオン錠５ｍｇとガスモチン錠5mg粉砕があり、ガスモチン錠5mg粉砕の調剤を2回実施して、サ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68650E1ABA75ABEE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デカドロン錠0.5mgの処方に対し、リンデロン錠0.5mgを調剤した。監査で発見されず、看護師によって発見され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E00A0C875C9CDF0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アクチットの処方に対してヴィーンＤを病棟へ払いだした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H983D58EC968F46C8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より高カロリー輸液にアスパラカリウムを追加するよう指示があり指示簿に記載されていた。私はアスパラカリウムを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA13F4838D00F8AF8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤者が本来、塩化ナトリウム注シリンジ２本を調剤していなければならなかったが実際はKCL注が２本調剤していた、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3032E6F87E9BE9D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より高カロリー輸液にアスパラカリウムを追加するよう指示があり指示簿に記載されていた。私はアスパラカリウムを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8A66C4B005E44A1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
共に冷所薬であり、冷蔵庫の棚が上下で近くバイアルの形が似ているため、取り揃える際に取り間違えて、そのまま集めて...
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