事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE99B6FAA4A57C0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンのヒューマログミックス25注ミリオペンとヒューマログミックス50注ミリオペン処方されていた。しかしヒ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H182B1AE3D00BF13C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集時の時点で情報をとれていなかった。内服準備時、確認済みのボックスに間違えて入れてしまったと思われる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21681E4F9223FBAD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者であり、処方箋は透析室にあった。定期処方があり、その中に術後より中止されていた薬剤があった。処方箋を受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H273AC6161E8DA21C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パソコン画面上で単位数を確認したつもりであったが見間違えていた。１４単位と思い込み転記してしまった。医師に指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H354E98DF13BCDE29
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示が整理されていたにも関わらず、指示を見落とした。 指示の確認は朝の情報収集時しか行わなかった。 情報収集が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A3A9D1F005C1D6B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
変更した三方活栓の方向が誤っていた。 変更時に確認が出来ていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H427BC26212615C86
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
40ml/ｈで更新する点滴のラベルに‘10時-22時’と記載しなくてはいけないところを‘10時-18時’と記載...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45B8953CCC6CDBE4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｓ状結腸がんで結腸切除予定の患者。術前指示にＡラインシングルの作成の指示が出ていたため、準備していた。ヘパリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51AF7565A4FB958D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師が指示コメントに書いてあることは理解できていたが、準備の時点では忘れてしまっていた。ピンク箋には看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5673D0136F94AA60
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔導入時、筋弛緩薬を投与すべき時にネオシネジンのシリンジを手にした。その時点で薬剤の違いに気づき投与しな...
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