事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0591BB25F3EC691F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドを下げる際の周囲の確認不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBD8F5ED1D6CEC7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
遠心ポンプ使用症例の心臓血管外科のポンプ終了時、人工心肺から離脱する際、遠心ポンプの回転数を下げていき、脱血側...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BB4ECF03D11AEC3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師はステラッドの未滅菌置き場があるが、間違ってオートの場所に置いてしまった。技能員さんはオートクレーブ提出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H331FE0F0628F3515
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CO2ナルコーシス・多発性筋炎にて気管切開術施行し在宅人工呼吸器使用中の患者。人工呼吸器には酸素2Lが投与され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B8C07B60C5503F2
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科リスト係は業者に左とオーダーしたが、中間業者は右と理解している。メーカーは執刀医と手術の打ち合わせを行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45F94230E144B7CF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ往診時、端坐位練習を実施しようとリモコンでベットを降げた。すると、ベッドのフレームとフレームの間に、ベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H553FB080149D7D1C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アンビューバッグの保守点検不良
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B860C94F59C7708
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理でNO療法施行中の児。日勤リーダーであり、日勤帯受け持ち看護師よりNOボンベの残量が少ないと報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BB8CB9BD8B594D3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工肛門造設後、大腿部の膿瘍を取り除き洗浄した。人工肛門造設後、不潔になった吸引管を回収し手袋を変えた。砕石位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7320AF448BDF9BD8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
組み立て時は、ロックレンチとトルクレンチを用い、2回締めることは知っていた。通常であると、組み立てた方法の逆で...