事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E784707334F7F8
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
凍結血漿４単位を出庫作業時に、別患者の依頼より出庫してしまったことに気付かず、OP室での読み合わせ作業時に患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02FD5AEA2C810445
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニン錠を誤ってプルゼニド錠を調剤した。監査でも見逃され、担当看護師によって発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B8C8F5F8E99611
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者のライントラブルでインフューザーのラインが途中で切れており、塩酸モルヒネ入りなので、残量報告書をかき、イン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0837F64DADBB86A1
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
前置胎盤の出血による緊急帝王切開術時、貯血していた自己血をオーダーした。しかし医師がオーダーに不慣れであったこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E0423756B64557
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
本日、輸血実施予定の患者。研修医に連絡し、実施のため来棟を依頼した。ルートキープもまだだったため、研修医来棟後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F85687992E65CA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルアセトＦ１本×３回分とソルデム３Ａ１本×１回分の処方で点滴ラベルの貼り間違いをした。（ソルアセトＦとソルデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC4202DC85E6ED9
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
ＭＡＰが４単位できたと検査部よりＴＥＬがあったと他看護師より申し送りがあった。ＭＡＰ2単位の指示だった為、医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202766265EA542BF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬時にＰＤＡ確認できておらず、日付を間違えて登録した。食道がん、化学療法実施中の患者。経管栄養実施前に、薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21681E4F9223FBAD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者であり、処方箋は透析室にあった。定期処方があり、その中に術後より中止されていた薬剤があった。処方箋を受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D6B46DED7CF828
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より膀胱炎症状の訴えあったためクラビット５００ｍｇを１Ｔ分１を３日分で処方しようとしたところ誤って３Ｔ分１...
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