事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70473797DB367DC8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマリンR2単位を準備するため、BDロードーズへヒューマリンを吸ったが、単位間違いをしてしまい、20単位吸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15E0423756B64557
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
本日、輸血実施予定の患者。研修医に連絡し、実施のため来棟を依頼した。ルートキープもまだだったため、研修医来棟後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDFF1B2BC91EA2A3D
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入室時、病棟の看護師からの申し送り事項の術前チェックリストのボディチェック欄は、すべてマイナスとなっており患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D76285C45DC853E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
IRIS療法は、1週間のうち5日間ティーエスワンを服用し、2日間休薬することを4週間繰り返す治療法である。 本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF41531F006C2E20E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
埋め込み型除細動器をひだり胸に挿入されている患者さまの申し送りで、申し送られたものがペースメーカーであることが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21681E4F9223FBAD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析患者であり、処方箋は透析室にあった。定期処方があり、その中に術後より中止されていた薬剤があった。処方箋を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFF8A61503BC1860
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
局所麻酔下にて腫瘤摘出を行う際にペースメーカー挿入患者であったにもかかわらず、電気メス使用に際する術前の循環器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F05BA6D8C2BAF90
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマリンR20単位を準備するため、BDロードーズへヒューマリンを吸ったが、単位間違いをしてしまい、20単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B8C8F5F8E99611
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者のライントラブルでインフューザーのラインが途中で切れており、塩酸モルヒネ入りなので、残量報告書をかき、イン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7224AC4D59432E47
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝の管理申し送り時、来棟した医師より「階段の所に車椅子の人がいる」と注意を受ける。すぐに行ってみると、転落防止...