事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
459件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00AEA879DB3D24BC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
＜入院患者の自己管理薬に関連したヒヤリ・ハット事例＞ 薬ボックスで自己管理していた患者本人より、ラシックスを飲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E1007B37962697
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8：00に持続のペパクロンを更新した。 9：00に他の看護師からヘパクロンルートにコッヘルが噛んだままになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0169433E2F0478BA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎で加療中の患者。日勤勤務終了時に処方チェック実施。その際、昼のピレスパが処方未実施であり無投薬に気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02242BDA4C092B9D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の内服薬のうち、酸化マグネシウムの残数を数えていなかったため、残数を誤って記載した。次勤務者から指摘を受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02935C66925B4D83
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アトニン1単位がウテメナールの処方に入っていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H029B80BA40687DD4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンギナールとワーファリンを内服中の患者で、カテ後より中止していた内服を開始されていた。しかし、電子カルテ上の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F31E8CFAE45182
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時から持参薬残数がバラバラであった。自宅で自己管理が出来るようにと毎日トレーニング、からチェックするように...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0325C7992750AAC7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹膜透析の透析液（ミットペリック250）の隔壁を開通せずに注入し始めた。透析液を半分以上注入したところで患者本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0371F9767D25E7B1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＳＬＥ、腎機能障害にて精査目的で入院となった患者。入院後も腎機能悪化が進行しているため腎臓内科に対診し、連日様...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E1B217DD65E1F8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時投与指示の抗生剤。確認を怠り、投与し忘れ15時日勤者によって発見される。担当医に 報告し経過観察となる。
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