事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
101件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA906CB66E0672091
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
明朝の薬を確認したところ、セルシン(2)とホリゾン(5)がセットされているのを発見。夕方は気付かず内服させてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23C276C9EF1D374B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン固定が18日より開始と指示書に記載あったが、17日の18時分からインスリン固定分を投与してしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15767B140BF5FF70
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯の20時に１７時のDX、固定インスリンの明記がないことに気づいたスタッフがDX測定医師に報告し固定インス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD9E9EA9F6543A71
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時、フェジン１Ａを５％ブドウ糖２０ｍｌで希釈するところを生食２０ｍｌで希釈してしまう。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A16C9DBFC63E813
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時 セレネース１Ap+生食100ｍｌと指示が出ていた。 深夜で注射薬の準備をする際に、深夜で実施するべき時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33B77E1FBB638EA1
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
《ＭＲＩ検査》ＭＲＩ検査前の着替えの際に貴金属類はロッカーへ入れていただくよう、受付事務から説明を行った。検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H609C19A3F7CB75B0
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
部分肺静脈還流異常手術で、人工心肺装置での体外循環中であった。心停止を得た数分後に人工肺入口圧の上昇、出口圧と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD263815717806EF6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3A５００ｍｌの処方であったがラクテックを交付した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC94F7A986C497FD0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服看護師管理中の患者。検温のために訪室すると、床にアンプラーグ錠が１錠落ちていた。本人へ確認するが、いつのも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF467BBB875DFCE8
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
頭部MRI＋MRAの検査の患者で検査終了後MRIの画像送信を忘れたため、後日指摘された時にはデータが消失してし...
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