事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBED1BB5E8C12B8FE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
23:45 他の助産師が輸液ポンプの気泡アラーム対応のため訪室したところ、マグセント注のポンプの流量が14ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDAB402839466698A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直帯。翌日実施予定・退院内服処方にてレキソタン2mg錠5錠分2指示あり。錠剤を1回分 、2+0.5錠にすると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A3882A4CAD830F3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラセナゾリン0.5gが2Vと生食100mlが1V投与される予定であったが、術後22時分は、ラセナゾリン0.5g...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF27D3B84F4AF4210
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
不眠で眠剤希望あり。医師に報告して、自己管理のマイスリーを通常5mg1錠のところ2錠の内服許可をもらった。患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BD1F789CB9D8221
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
インフルエンザ患者に「タミフル朝夕2Cap.5日分、アセトアミノフェン500mg、5回分」の院内処方がオーダー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4F9CDBD541D72E9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1回/日のオメプラゾールのiv指示あり、前日は15時頃にivした。午前と午後で受け持っていた看護師は違った。夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC278E04F7AAC342
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全・IP加療中の患者。点滴にて高濃度栄養点滴とヒューマリンR持続投与中。17時にMAP投与のため、IVH一...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H912CEAED12691778
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗菌剤を1日2回(10時、22時)投与中の患者、情報収集が不十分で22時の抗生剤の実施忘れていた。翌日3時に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91E152BD7A80459E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝分の内服薬の準備をしていた時に、処方箋ではノルバスク2錠(朝1回)となっていたが、用意されていたカスト内には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F7FA8DECA13706B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時‐24時の点滴の投与を忘れてしまった。