事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E060BA0B701FDEF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性硬膜下血腫で入院中の患者。主治医が低K血症(K:2.8)のため、アスパラカリウム1800mg/日を施用日4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9640A4E8F3FBC2AF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯から日勤帯への勤務交代時と日中に、加温加湿器の電源に異常がない点は確認していた。しかし、気管切開の処置を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C2F4F82056ACF27
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
妊娠高血圧症候群合併の褥婦。産褥期に血圧高値となり、内服薬の服薬量指示が変更となった際、説明が不十分であったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21681E4F9223FBAD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析患者であり、処方箋は透析室にあった。定期処方があり、その中に術後より中止されていた薬剤があった。処方箋を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7BE8E626B6E25E6
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食後から開始のバイアスピリンの内服を自己管理するように渡したが、翌朝、内服していないことに気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3ADB8B55AAF2D06
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
明日から内服予定と説明して、患者に渡していたが、夕食後に内服していたことが分かった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65306549099D1404
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後にタミフルを内服する予定だったが患者様自身、忘れてしまっていた。自己管理されていたため内服したか患者様に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8DD5E3522AD836D2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後にインフルエンザに罹患しているのが判明。 タミフルが処方されたが、当日内服する申し送りがされていなかった為...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21B3A63343B551A3
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】外泊から帰院後、内服薬残を確認すると、アドエアが1回分多かった。患者に確認すると、いつ忘れたかわ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AEDA3B27A164144
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後に服用指示の内服薬を夕食後にも服用した