事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
660件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3690821ED35BEAB7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時過ぎに患者の輸液ポンプのアラームが鳴った。担当看護師は休憩中であり、他の看護師がポンプを確認したところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA902E9E0072157D7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊中に内服するマイスリー５ｍｇとデパス０．５ｍｇを本人に渡さずに帰宅させてしまった。自宅に同じ薬剤があるため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5113CC4570C0849
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルアセトFは０時‐12時、12時‐24時で投与予定であった。12時15分に更新しその時に滴下速度を確認したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCEA718FE52736BAF
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性肺疾患のため、30％酸素1Lを経鼻より投与する指示がでていた。使用しているブレンダーには３Lからしか目盛り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70473797DB367DC8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒューマリンR2単位を準備するため、BDロードーズへヒューマリンを吸ったが、単位間違いをしてしまい、20単位吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F05BA6D8C2BAF90
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒューマリンR20単位を準備するため、BDロードーズへヒューマリンを吸ったが、単位間違いをしてしまい、20単位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F9A6058F2602160
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
内服自己管理であったが、処方も近々なくなるため、残薬を確認した。夕分と就寝前の残薬は合っていたが、朝分が２日分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1E64F7A10CF70A4
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨転子部骨折の骨接合中に頚体角130°のインプラントを使用するつもりで用意したが、125°のデバイスにつけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H229A32223C23CFEB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方より食事が開始となったが、内分泌・代謝内科(内代）に連絡する事を忘れた。ビーフリード内にはヒューマリンRが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4D860F640379171
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服カートにて内服管理中の患者の内服内容を確認中、処方されていないマグミット２５０ｍｇが入っており、処方されて...
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