事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED25D3E75F11BB3C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
車椅子にてリハビリ室へ移送する患者。輸液ポンプ使用し持続点滴を行っていたが、リハビリがあるため看護師2名にて輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56697AC648EDDF48
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRIから出棟の依頼の連絡がきた際、処置が必要なため医師を待っていた。処置を行った際に患者の状態から安静が保て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B7A05EB67207CC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頭部に10カ所のナビゲーションを装着した患者がCT検査に出棟することとなった。ナビゲーション10カ所剥がれない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAABA2DF44D205DAF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2時間ごとに看護師が、点滴の流量チェックを行っているが、その際中心静脈に挿入中の点滴の進みが悪いことが発覚した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DE1C3BC97863D78
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来の眼科患者で、心電図のシール1枚をオペ終了時に外し忘れてしまった。翌日患者自身、診察であったため、受診しに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H501AA25B19E473A7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
80歳代男性、脳卒中科で網膜動脈分岐閉塞症でER受診中、MRIを撮影するにあたりMRIチェックリストを作成。チ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2B51BA173346B36
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
除細動器の点検のため手順に従い電気ケーブルを抜いたが、ナースコールが鳴ったため再度差込み、ナースコール対応のた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F4ED898D03E9190
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
注入時間に受け持ち児2人を緊急入院が入る直前に移動させていた。 呼吸器のベッド児と保育器の児であった。保育器の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15E0423756B64557
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
本日、輸血実施予定の患者。研修医に連絡し、実施のため来棟を依頼した。ルートキープもまだだったため、研修医来棟後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDFF1B2BC91EA2A3D
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入室時、病棟の看護師からの申し送り事項の術前チェックリストのボディチェック欄は、すべてマイナスとなっており患者...