事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84DEC11D0AF35DE8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養投与時に昼分の与薬時、本日が定期処方のカセット交換の日であり、処方箋には昼分と夕分の薬剤が組まれていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B56EA50E6554579
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞性黄疸にて入院中の患者A。朝のラウンド中、病室で検温中に主治医よりPT延長のためケイツーN静注用10mg2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H643D45C55870BFE9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始前の準備時、滅菌器械を器械台に乗せ、スペース確保のため器械台の整理を行った。器械がはいっているかごの中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDEA45928C39ECF0E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開放式保育器付属の酸素ブレンダー(FiO2 0.3、1リットルで経鼻酸素使用中)からコットへ移床したため、酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDD0DB026FB0C380
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2人の医師がクベースを移動してエコーの機械を使用しようとした際、クベースに装着されてない点滴棒にあたり点滴棒が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H89E8ECF27509C29C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液透析開始3時間目頃、患者より「ちょっと来てください」と発言があり、刺入部に当てているガーゼに血液汚染がある...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32CC0051A13D4978
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13日に16日に使用する内視鏡カメラについて臨床工学技師から当日セット置き場に届くと報告があった。 当日の朝器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H404481B44B02CF70
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者の点滴指示は「フェジン鉄40mg+5%ブドウ糖液100ml」であり11時から投与開始した。11時3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D76285C45DC853E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
IRIS療法は、1週間のうち5日間ティーエスワンを服用し、2日間休薬することを4週間繰り返す治療法である。 本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF642DF594C6E548D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日より献血ベニロンI静注用5000mg4V/日施行予定であった。バーコードで点滴確認を行い患者認証を行い開始...