事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC088E1B33A3A4CE6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性扁桃腺炎の患者にパシル500mg/100mlを指示簿上、7時、16時に点滴投与の指示あり。(前日まではメイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H877719F59F011782
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
総胆管結石、慢性膵炎に伴う結石疑いの患者。ERCP実施し禁食になっており、それに伴い内服も中止になっていた。日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H364022929E406EAD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯の勤務にて、8時30分入室予定の患者さんの申し送りに行っていた。その間に婦人科の医師が、別の手術予定の患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77901E1EEB466A0F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時でエラスポールを終了する指示であったが、日勤者が8:40頃終了指示のはずのエラスポールが投与されているとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E94F894AC11CA1C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者よりNSコールがあり、疼痛の訴えがあったため担当看護師がレスキューを準備するため、もう一人の看護師に声をか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ABCFD18E4F6B941
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカー埋込み患者の人工骨頭挿入術(股)手術の電気メス使用中立会いを当日の朝に依頼された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEFFEF107594EDD46
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
四肢麻痺を呈している22歳男性。気管切開、トラキマスクにて2L/分の100%酸素を投与されている。 リハビリテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB68028CE0C9134C8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科の手術を行う全身麻酔を行う患者で、病棟から申し送り時、チェック欄に装着品は何もチェックされていなかった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE8783DB518EC2B6
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟より、請求部署限定の物品である、コーケンネオブレス(複管タイプ)の♯3251♯3252が各1つずつ請求され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B52616559D691BC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開施行され、トラキマスクにて2L/分の酸素投与をされている男性。 リハ開始にあたり周辺を確認したところ中...