事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF964EDB1F6AD0A1B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯の看護師より、朝分の大建中湯とマグラックスが薬箱に残っていたと報告を受けた。6時・11時・22時の投与予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15FBA7254A245757
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1日毎に内服している内服薬が1日分不足しているのを発見し、患者に聞くと飲んだかどうかわからないとの返事であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H612A4566C6B1F02D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は6時の検温で発熱があり、主治医に連絡したところ、頓服処方で【コカールドライシロップ400mg×5包】を当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99F39DEB9F9E7B3B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテルアブレーションが施行される患者に、前日に主治医から指示(パス)が出された。主治医よりシベノール3錠/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D1F0C3964832DB0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前日のため麻酔科受診し、日勤担当看護師は麻酔科指示を確認し、患者へ手術オリエンテーションを行う。難聴が強い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABD62E2D94E0ABE5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
情報収集時に抗生剤があることを、見落としていて朝6時の抗生剤が無投与となってしまった。 日勤者の受け持ちにより...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088E31740F16FCA1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
右被殻出血に対してドレナージ後。創部Debridement施行後の患者。 勤務終了後、リーダーより抗生剤6:0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D0C3EF1AE734923
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴がなくなり、時間薬のみの投与となっていた患者。時間薬の準備をした際、抗生剤の投与予定時間が、0時・6時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029B80BA40687DD4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンギナールとワーファリンを内服中の患者で、カテ後より中止していた内服を開始されていた。しかし、電子カルテ上の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE9488F3B46CD24
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。アブレーション治療のためメキシチール内服中止の指示が前々日に出されていた。主治医は念のため...