事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
97件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CBC1E6D4A63A40A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤帯で患者の使用している輸液ポンプに点検を知らせるランプが点灯していたため０時に輸液ポンプを交換した。２時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB515039E49623BFC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日5カプセルで処方25日分125錠の所145錠処方した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FE9EEFE6986173C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示書に、鎮静必要時：ソセゴン0.9mg(0.6ml)と記載あり。Drとのダブルチェック、Nsとのダブルチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC909CD4D2A197C16
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時のラウンド時、中心静脈ラインのメイン内にノボリンＲ３０単位混注されているはずであるが、混注済のチェックがさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1E89047CA9FBDF5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリンの未投与。 夕方にペースメーカーのジェネレーター交換され、夕食時に嘔気があったため、夕の内服は眠前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB76183C0F4DEF235
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
二つの点滴を同時に準備していて、中身を入れ間違えた。入れた後で気付き再度調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H656F6C7435F58751
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１：３０に眠剤の希望あり、頓用のリスパダール０．５錠を渡したが飲むところは見ていなかった。２：３０頃ナースコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB17D86D7E354BD03
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D7A31CC86AE1B78
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続点滴の指示であったが、生食ロックで対応していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A144127DA206BAB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯でルート内に気泡が混入していた為、輸液ポンプを停止し、ラインをずらし気泡を取り除いた。 日勤帯のWチェッ...
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