事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
181件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B8C8F5F8E99611
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者のライントラブルでインフューザーのラインが途中で切れており、塩酸モルヒネ入りなので、残量報告書をかき、イン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E20A7F216347955
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時にソルデム３Ａ+１０％塩化ナトリウム１Ａ入りの点滴を交換し、１時過ぎに再度確認すると５時の線まで滴下落ちて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F699AC34A589D5C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＣＰＳのＯ２フラッシュをする際酸素流量計の値を上昇させエアーを多く送った。終わって流量の確認を忘れＡＣＴやＣ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC5F280EA0636EC6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院当日に自己で当日服用分を管理していた。看護師に与薬されたので当日分はそのまま持参。数日後に１錠服用しても入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC0D8E7A67A4E0DE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
78歳男性、脱水、ＤＩＣ、心不全（ＥＦ31％）で入院中の患者。心機能が低く、右胸水認めており、毎日体重測定を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2A3EA332140AFAE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレビアチンを投与する際に前後生食フラッシュすべきところを十分に確認せず、メインのソルデム1を早送りしてフラッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD59221B0F86BCD5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼底検査のため一時的に禁乳となり、20時〜23時の間点滴流量ＵＰしていたが、23時に流量をもどし忘れた。休憩後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE39CF796DC7C772F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
閉塞性黄疸にてERCP施行後急性膵炎にて入院中の患者。CVの青からレミナロン注射用６００mg＋５％ブドウ糖液５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13127EEF3CB1F2F8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
くも膜下出血発症し翌日にクリッピングＯＰＥ施行した患者。手術後８日目に転棟された患者。転棟翌日の点滴オキリコン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AE9FE34E8DBF3DF
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管しており呼吸器装着していた。 抜管後Ｂｉｐａｐに移行、その後２Ｌマスクを施行していたが、ＰＯ２、ＰＣＯ２共...
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