事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77901E1EEB466A0F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時でエラスポールを終了する指示であったが、日勤者が8:40頃終了指示のはずのエラスポールが投与されているとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDD0DB026FB0C380
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2人の医師がクベースを移動してエコーの機械を使用しようとした際、クベースに装着されてない点滴棒にあたり点滴棒が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2B51BA173346B36
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
除細動器の点検のため手順に従い電気ケーブルを抜いたが、ナースコールが鳴ったため再度差込み、ナースコール対応のた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CBC1E6D4A63A40A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜勤帯で患者の使用している輸液ポンプに点検を知らせるランプが点灯していたため0時に輸液ポンプを交換した。2時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E20A7F216347955
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時にソルデム3A+10%塩化ナトリウム1A入りの点滴を交換し、1時過ぎに再度確認すると5時の線まで滴下落ちて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23C276C9EF1D374B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン固定が18日より開始と指示書に記載あったが、17日の18時分からインスリン固定分を投与してしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2FEF4827D6D4280
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の患者が内服自己管理していた。内服確認をするために訪室したところ、内服したかを忘れたという言動があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85F2BC20403CEECD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬と入院処方で同種薬を重複服用した.
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B1B95CF180CC06E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フサン3V+生食500mlを輸液ポンプ使用し、21ml/Hで投与している患者。前日の23時30分頃に夜勤者にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B4E6489F495F705
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:00ラウンド時、点滴の残りが600mlであった。右側臥位になっている状態で、約50ml/hで滴下確認した...