事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1024件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3690821ED35BEAB7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時過ぎに患者の輸液ポンプのアラームが鳴った。担当看護師は休憩中であり、他の看護師がポンプを確認したところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E060BA0B701FDEF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性硬膜下血腫で入院中の患者。主治医が低K血症（K：2．8）のため、アスパラカリウム1800mg／日を施用日4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H364022929E406EAD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯の勤務にて、８時３０分入室予定の患者さんの申し送りに行っていた。その間に婦人科の医師が、別の手術予定の患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9640A4E8F3FBC2AF
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯から日勤帯への勤務交代時と日中に、加温加湿器の電源に異常がない点は確認していた。しかし、気管切開の処置を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10B7A05EB67207CC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頭部に10カ所のナビゲーションを装着した患者がCT検査に出棟することとなった。ナビゲーション10カ所剥がれない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45196AB68A4C702F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時の点滴残量の確認の際には、シリンジについたCカニューラとAカニューラは接続していた。しかし、その後20時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8278F9172A22AB2C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプが交換のためアラームが鳴ったのでＮＳコールがありＮＳ2名で輸液交換をした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB515039E49623BFC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日5カプセルで処方25日分125錠の所145錠処方した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC4F447A28CEBBB36
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕よりノボラピット毎食前インスリン増量指示の為、毎食セイブル錠服用中止の指示が出ていたが、翌日昼の分迄薬があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FE9EEFE6986173C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示書に、鎮静必要時：ソセゴン0.9mg(0.6ml)と記載あり。Drとのダブルチェック、Nsとのダブルチェッ...
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