事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED25D3E75F11BB3C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
車椅子にてリハビリ室へ移送する患者。輸液ポンプ使用し持続点滴を行っていたが、リハビリがあるため看護師2名にて輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA902E9E0072157D7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊中に内服するマイスリー5mgとデパス0.5mgを本人に渡さずに帰宅させてしまった。自宅に同じ薬剤があるため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAABA2DF44D205DAF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2時間ごとに看護師が、点滴の流量チェックを行っているが、その際中心静脈に挿入中の点滴の進みが悪いことが発覚した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DE1C3BC97863D78
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来の眼科患者で、心電図のシール1枚をオペ終了時に外し忘れてしまった。翌日患者自身、診察であったため、受診しに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDEA45928C39ECF0E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開放式保育器付属の酸素ブレンダー(FiO2 0.3、1リットルで経鼻酸素使用中)からコットへ移床したため、酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H404481B44B02CF70
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者の点滴指示は「フェジン鉄40mg+5%ブドウ糖液100ml」であり11時から投与開始した。11時3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF41531F006C2E20E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
埋め込み型除細動器をひだり胸に挿入されている患者さまの申し送りで、申し送られたものがペースメーカーであることが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H877233E3CB2B6692
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬払い出しの際に硫アト1Aを払い出し忘れ病棟より連絡があり発覚する
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39BCFFB1C0B50D37
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が定期で内服しているオキシコンチンを患者へ渡すため、他看護師とダブルチェックした際、残19錠から1錠取り出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65306549099D1404
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後にタミフルを内服する予定だったが患者様自身、忘れてしまっていた。自己管理されていたため内服したか患者様に...