事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC088E1B33A3A4CE6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性扁桃腺炎の患者にパシル500mg/100mlを指示簿上、7時、16時に点滴投与の指示あり。(前日まではメイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56697AC648EDDF48
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRIから出棟の依頼の連絡がきた際、処置が必要なため医師を待っていた。処置を行った際に患者の状態から安静が保て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84DEC11D0AF35DE8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養投与時に昼分の与薬時、本日が定期処方のカセット交換の日であり、処方箋には昼分と夕分の薬剤が組まれていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E94F894AC11CA1C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者よりNSコールがあり、疼痛の訴えがあったため担当看護師がレスキューを準備するため、もう一人の看護師に声をか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H643D45C55870BFE9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始前の準備時、滅菌器械を器械台に乗せ、スペース確保のため器械台の整理を行った。器械がはいっているかごの中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB68028CE0C9134C8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科の手術を行う全身麻酔を行う患者で、病棟から申し送り時、チェック欄に装着品は何もチェックされていなかった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F4ED898D03E9190
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
注入時間に受け持ち児2人を緊急入院が入る直前に移動させていた。 呼吸器のベッド児と保育器の児であった。保育器の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDFF1B2BC91EA2A3D
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入室時、病棟の看護師からの申し送り事項の術前チェックリストのボディチェック欄は、すべてマイナスとなっており患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFF8A61503BC1860
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
局所麻酔下にて腫瘤摘出を行う際にペースメーカー挿入患者であったにもかかわらず、電気メス使用に際する術前の循環器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB3FCC236A216B4E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フリー業務看護師と応援看護師2名で人工呼吸器装着患者にパラパックを装着し、シャワー浴を実施。1名の患者開始時は...