事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H877719F59F011782
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
総胆管結石、慢性膵炎に伴う結石疑いの患者。ERCP実施し禁食になっており、それに伴い内服も中止になっていた。日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5113CC4570C0849
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルアセトFは0時‐12時、12時‐24時で投与予定であった。12時15分に更新しその時に滴下速度を確認したが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8970A262040EA4C0
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液透析の開始操作の介助についていた。回路を接続する際に、脱血側と返血側の回路を逆に接続してしまい、逆に接続し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E5373A5AE764D9A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
穿刺時に静脈より穿刺すべき所を動脈から穿刺した。その後、機械との接続時に静脈側のチューブを受け取り、そのまま接...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEFFEF107594EDD46
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
四肢麻痺を呈している22歳男性。気管切開、トラキマスクにて2L/分の100%酸素を投与されている。 リハビリテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094E26F211C4FAB8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素療法を行っている受け持ち患者がデイルームへ行くため、車椅子に酸素ボンベをのせ、酸素ボンベにて酸素投与を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBED1BB5E8C12B8FE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
23:45 他の助産師が輸液ポンプの気泡アラーム対応のため訪室したところ、マグセント注のポンプの流量が14ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B52616559D691BC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開施行され、トラキマスクにて2L/分の酸素投与をされている男性。 リハ開始にあたり周辺を確認したところ中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H474B0CBDF795A913
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は持参薬としてカリクロモン錠50単位を一日3錠服用中であった。担当医は継続処方として同成分(カリジノゲナー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70473797DB367DC8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマリンR2単位を準備するため、BDロードーズへヒューマリンを吸ったが、単位間違いをしてしまい、20単位吸...