事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF964EDB1F6AD0A1B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯の看護師より、朝分の大建中湯とマグラックスが薬箱に残っていたと報告を受けた。6時・11時・22時の投与予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFF06C3E979D5A91
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
休憩交代をしていた。担当看護師よりプレドパが完了でアラームが鳴ったら切り替え法で交換して欲しいと言われていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ABCFD18E4F6B941
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカー埋込み患者の人工骨頭挿入術(股)手術の電気メス使用中立会いを当日の朝に依頼された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEA718FE52736BAF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性肺疾患のため、30%酸素1Lを経鼻より投与する指示がでていた。使用しているブレンダーには3Lからしか目盛り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H501AA25B19E473A7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
80歳代男性、脳卒中科で網膜動脈分岐閉塞症でER受診中、MRIを撮影するにあたりMRIチェックリストを作成。チ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE8783DB518EC2B6
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟より、請求部署限定の物品である、コーケンネオブレス(複管タイプ)の♯3251♯3252が各1つずつ請求され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H89E8ECF27509C29C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液透析開始3時間目頃、患者より「ちょっと来てください」と発言があり、刺入部に当てているガーゼに血液汚染がある...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32CC0051A13D4978
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13日に16日に使用する内視鏡カメラについて臨床工学技師から当日セット置き場に届くと報告があった。 当日の朝器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15E0423756B64557
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
本日、輸血実施予定の患者。研修医に連絡し、実施のため来棟を依頼した。ルートキープもまだだったため、研修医来棟後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21681E4F9223FBAD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析患者であり、処方箋は透析室にあった。定期処方があり、その中に術後より中止されていた薬剤があった。処方箋を受...