事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
70件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004FCA1448DA9D36
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの持参点眼薬をナース・ステーション内の冷所にて預かっていた。術後より使用中止となっていたが、未開封であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00ECE1B9B2839CD7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来化学療法室で開始前に無菌調製後の抗がん剤を、看護師２人でダブルチェックした。その時に生食水５０ｍｌと５‐F...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04DE86C90935A516
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H114544BF80E6EAFA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部内視鏡の画像ファイリングを検査終了後に撮影終了にしたが、画像が保存されていなかった。上部内視鏡検査のため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H127C6F4C8E0616B5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他のスタッフによって点滴の更新が行なわれ、その場にいた家人から会計に出してくると他のスタッフに報告し、会計へ行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2102C2D5677E2ACE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始より、3時間目にミニヘパ止の指示があったが、忘れており、終了操作に行って止めていないのに気付いた。止血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24C80289179B3CFE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部・注射薬払い出し室で、２日後分の患者個人別セット実施時に、ゾメタ注４ｍｇが処方されていた。ゾメタは休薬期...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26FC372398D260B6
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時には抗凝固剤の持続注入が開始されていたが、一時間後に静脈圧警報が鳴り、持続注入のスイッチがOFFにな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26FC46490C093BA6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは外来化学療法センターでアービタックスを受ける患者の前投薬（生食５０ｍｌ＋デカドロン１０ｍｇ）を準備し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29567415EA30A98B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日にブロンコファイバースコープを使用した。洗浄器にかけ、乾かした。10時チューブ内の水分をとばすため、吸引を...
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