事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F93B17842D16AA1
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置内部回路の破損による水漏れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E673C839FC4E54
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺が終わりＶ側回路先端に空気が無いことを確認し接続をしたので血液pumpを回し始めたら気泡感知器の警報が発生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3709D1DDC43BF692
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開始時より透析回路静脈ポートよりイントラリポスを接続したが、直ぐに少し抜けて点滴内容が漏れていることに気づく。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3726EFE35F18C558
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤された処方薬の確認を怠り、指示にはないガスター注射液を混注してしまった。正しくは生食５０ｍｌ＋アロキシ＋ポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5430A2BE88483882
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
１７時３０分にＣＰＡで救急搬送され、そのまま救急外来で死亡された患者。統合失調症で精神科病院にて通院中であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5934E9BCDF599837
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡室にて、大腸内視鏡の検査前の点滴に血菅確保に用意されていたポタコールＲ500を透析の患者に投与した。検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6226C17E68149BAF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
週2回透析の患者が週3回に変更となったため、臨床工学技士Ａは、今まで毎回投与していた薬剤をそのまま継続するか医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H750DBE3A1D8BEE2E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始直後に気泡検知器が作働した。静脈回路のチャンバが逆さまになっていたため回路内に空気が入った。このため介...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95B42B16D6C1735C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プログラム除水の患者の除水が手動になっていたため、除水が早く終わってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0DAE1CB3E301709
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始1.5時間経過時のコンソールonline自己診断にて密閉系漏れの異常が発生。手動にて再診断行ったが再現...
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