事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
105件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0645E8E59D296BCF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前回と同じ内容（ワーファリン錠5.5mg/夕食後）で処方され院外薬局へ持参。前回同様ワーファリン錠を5mg錠と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0860C4290320DF99
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リズミック２Ｔ×２のところ、３Ｔ×３になっていたが気づかず患者へ処方してしまった。１週間後服薬指導で患者が薬が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09AF579637751FB7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者からもらった薬剤情報書の名前が間違っている、この薬は自分の物か、あっているのか、と電話があった。調べると確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A553BFD5F61C6C8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方の調剤。ワルファリンが増量（１．７５ｍｇから２．２５ｍｇへ）になった。分包機の入力を前回調剤時のものを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA6C02F1E53AA9E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来調剤中、以前間違えた”タリオン錠→タナトリル錠”が頭に浮かび、処方箋にある薬品名を見て気にしすぎた為逆に「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D74759FA4B1361A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレグラを調剤するところ、誤ってアレジオンを取ってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H113A6663EE9B3A27
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「クラシエ４１補中益気湯(3.75g)2包 21日分」で42包調剤すべきところを21包しか調剤しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12623C0098A43808
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「セルベックス細粒10% 3包 21日分」を21包しか調剤しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B392B5F853099C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シグマート通常1日3回錠のところ1日1回3錠で払い出してしまった。転棟の際、病棟の担当薬剤師が初回面談をした際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E4C4FD6DB21DB8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来の調剤で湿布が調剤されていないのに気が付かず、窓口で渡すときにも気が付かなかった。患者より連絡があり発覚。
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