事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01343DD476AF7525
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
まだ透析中の患者がいるにも関わらず、透析液供給装置を停止してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0320867C6D889E63
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始３０分後に、ダイアライザーのサイズ違いに気付いた。医師に報告しそのまま使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20E4B7526D35D772
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析のプライミング（準備中：生理食塩液で回路内を洗浄・充填）での回路の組み立て時にＶチャンバー上部の生食排...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2164DF937155A2B4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前、７番の機械を移動したため 機械があったところの床が濡れていることに自分が気が付いた。プライミング後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FFA36EF5500761D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキサロール注5ugが2.5ugに減量の指示あり、リーダーは確認表への変更済み、チャート内の電カル上への変更は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F8D4F83F4ACF7ED
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝担当看護師が透析開始前のプライミングチェックの際、ダイアライザの違いに気付く。指示はＢＫ?１．３であったがＰ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E44917C903FE33A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング時にＡラインに生食が満たされていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E52878661FAF6C6
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中、コンソールの黄色ランプが点灯しており、アラーム履歴が残っておらず発生原因が発見者が特定できなかった。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F822116CA694308
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者の与薬準備の単位誤り
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H792825F119FE5FB8
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前の部の透析が終了し、午後の部の透析に使用するため、消毒を３０分間している最中、午後の部の針刺し時にカプラー...
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