事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DAA5E22B95CF19
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
蜂刺れにてJCS10〜30、血圧50代、振戦のある患者にボスミン皮下注射の指示あり1A施行した。実施したことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18234412B3D1CE92
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急処置室に患者は2名いる状況で、救急部医師が1人の患者のエコー検査が終了し機械をもう1人の患者に使用した際、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B26C4ABABFCFF65
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素濃度のローアラームがなったが 血中酸素濃度は保てていたので 原因を追究しないで使用を続けた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F773928CE9FBA5D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心房細動でDC予定の患者。モニターをつけていたが、患者からモニター音が気になるという訴えがあり、モニター音をO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H207595F50848602B
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
ERが繁忙であり、検体が放置された状態であった。意識レベル3-300の患者の処置中の台車の上にラベル貼付されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H485AAF7EA39937E8
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
他院より転院搬送され腸閉塞の精査目的で造影検査を行なった。 入院前の抗生剤投与を行なうため注射入力したところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49645C3E9305F435
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵炎で腹痛の患者来院。診察後、ソセゴン1A施行して効果なければレペタン1Aを実施の指示あり。ソセゴン1A準備時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H534440EC33DAA715
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来で複数の患者を同医師が診ていた。医師の口頭指示で輸液の本体であるラクテックをリプラス3号へ交換した。検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H586D6A23591B358D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期注射のため救急外来受診。注射箋には「強力ミノファーゲンシー40ml(外来用)2シリンジ」であったが、「強力...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7607D399FECEF517
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来にて腹痛を訴えており、医師よりブスコパン静脈内注射の指示が出た。ブスコパン静注は看護師の静脈内注射禁止薬剤...