事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050BAEE63348D7C4
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の指示があり、ルートの準備をした。三方活栓と延長チューブを接続し、ルート内に輸液を満たすときに、三方活栓の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2697E8716350FC62
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤定数確認時、カシワドール1A多く強ミノC1A不足だった。関係者に確認するとカシワドールの注射指示を強ミノC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D2AF8B148E8D38F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム1200mLを500mLと間違え点滴施行してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E0F9910C72ED63A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処置室にてソセゴン15mg1A筋肉注射の指示あり、施行した。その後外来会計より連絡あり、実施入力がされてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36E8A30C9DA921EF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時に診察前の採血・レミケードの点滴(1.5時間)の指示があり内科処置室で開始(166ml/h)した。終了予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40D17D0834B94BA1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
主事伝達不備。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53E01AFFE7D87F53
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者Aに対し抜歯をした。抜歯時に回転切削器具を使用しており、その器具を衛生士が紙コップに入れ片付けた。その後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B24A948B8A1177A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来化学療法を実施している患者で、自宅でのインフューザーポンプを接続したさい、クランプの開放をしないで帰宅させ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C80969F50A0729A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当院の訪問看護を受けている患者が、外来処置室でCV抜去と腹水穿刺を行った。CV抜去のために、医師に小クーパーを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DB03A342014A854
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支喘息発作にて小児科待機(祝日)を受診された。1回目のソルメルコート+生食50ml実施。症状持続するため入...