事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001F16C18A83504B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急処方のなかのアドフィードパップが８０ｍｇの規格のところ、4０ｍｇで調剤。換算者も気付かず病棟へ送り、担当看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D6332E3952E678
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コデインリン酸塩散10％が6g分3で処方された。600mg／日に相当するため、薬剤師が医師に確認を行ったところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F6103AC0E0204A
報告年:
2011
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血オンコール当番表を見間違っていて、別の日の担当と勘違いしていた。 副担当者は自宅にいたが、携帯電話の呼び出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EED4A3062E01989
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コデインリン酸塩散10％を1回200mgで頓用10回分の処方が出た。通常の10倍量であるため、薬剤師が医師に確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130EC5319FD1AABB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
歯科口腔外科医師が、入院患者の周手術期の血糖コントロール目的で糖尿病内科に診察を依頼した。患者は、ヒューマログ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H335C55EC23DE6F9B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期薬を分包機にて一回量調剤し、鑑査後病棟搬送。看護師が点検時、1錠のみ処方のダイアート60mgが、2錠入って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36B5C9D24942D279
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前日禁食のためソリタＴ１1000ｍｌ投与の指示がでていた。午前中透析のため、１６時頃より投与開始したことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59FACC58C02936F9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始3時間30分経過時、静脈圧が上昇し上限警報が鳴った。回路及びダイアライザーを詳細に調べたところ、静脈側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H836A0DA4E9C67066
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
心臓カテーテル検査当日であり、午後の検査のため朝食は1/2量という指示を確認していたにもかかわらず、患者への説...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BD9515D8C608BB3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
長期臥床で輸液ポンプ使用中の患者。ベッド足元に置いてあった輸液ポンプの点滴棒に、不注意により肩が当たり点滴棒が...
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