事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D1B9734F0EC010
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前から開始となったアピドラを実施し忘れてしまった。本日夕食前から食事開始に伴いアピドラが開始になったことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097ECB0D5CDD87B3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急入院した当日から開始となった薬を、自己管理とし準夜帯で患者に説明し渡した。翌朝、前日に緊急処方のバイアスピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1042A8CA5AC3BAB1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【自己管理薬】11時半頃、トイレの前でしゃがみこんでいる患者を発見、「冷や汗をかいて具合が悪い」との訴えがあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1342BC990F02A87A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5時〜17時滴下予定の輸液500mlを、3時間（5時〜8時）で終了させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DEE6843A5FA78B8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後に服薬の患者だったが、夕食後の薬の準備がなかった。セットミスと思い翌日分から取り分けて服薬してもらったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23CF5D1D111966E3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝１０時に転院だったが、急遽、朝９時に来院「転院先に今から行きます」と家族の希望あり早々に準備し転院先への持参...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37EE2C6824D0D18B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は11時からＩＣを実施し、その後一泊の外泊に行く予定であった。患者には、家族が来棟したら教えてくれるよう頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53DE7B509F540548
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日10時30分よりＣＴ検査の予約が入っており、主治医より「検査室で鎮静をかけたいため、９時50分頃には出棟し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61A82A2D052FD940
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＭＩでＤ?ＰＣＩ施行し１7時にＩＣＵ入室した患者。他の看護師が塩酸ドパミンのルートがクランプされているのを発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H681AB6CE4D5107AE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21：10頃病室前の廊下にてホクナリンテープ２ｍｇが落下しているのを発見。
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