事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12BDFA44B306AB0F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始のためにＭＥとペアになり、穿刺を行っていた。自分は介助を行っていたが、穿刺がスムーズにいかず、静圧を監...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1518CFA4CFEAEE17
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時車椅子乗車にて病棟NSと共に血液浄化センターへ入室。車椅子の酸素ボンベよりO2=3L経鼻にて投与中。他看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H173520028CFD2EE5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析回診が終了し、その後、医師が透析終了時に透析回路から回路静注する薬剤（アリナミン）を追加するかどうか検討し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D0C4DB5DEB1807D
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中の穿刺針抜去のニュース報告等あるが、当院血液浄化室においても透析開始後は穿刺部の確認を行っていないのでニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BE000456011A14A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時穿刺をCEが終え回路と穿刺部位の針を接続を実施。機械側と穿刺側がおり穿刺が終わり回路に接続し透析を開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C5457A6E02FE750
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析導入患者の不均衡予防で、透析中にグリセレブ200mlを施行している。3時間透析の患者でグリセレブ点滴のポン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AD0EAA1C1D01E40
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺し血液ポンプを回し「HDF」を押して治療を開始したが、補液（サブラット）は表示された値で治療を開始してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B9095101D299B13
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5615711D66FA67D7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器をつけて透析をしていた患者。人工呼吸器の電源がタップ台に接続されていたので、コンソールボックスに直接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60EC151418EABA81
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3．5h透析の患者。終了30分前に抗生剤を入れる時間を知らせるタイマーをかけることになっており、タイマーをかけ...
▲
page
top