事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B2F5F111442D09
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産・低出生体重児の急性期の患児で鎮静目的でPI紫ルート側管からフェンタニルの麻薬が0.3ml/Hで投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC56FBEF8DAD192
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
定期の人工呼吸器回路交換日であったため、回路を準備した。患者はSLE5000を使用しており、「SLE5000」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1001D3A6CFC4B397
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低酸素性虚血性脳症疑いの児、ミルクを１回２０ｍｌ胃管チューブより注入中。２０時のミルクとともにビオスリー内服の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E23423BD82F924
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、クベース交換をした際、新しいクベースの設定温が３１．５℃であったが元のクベース温が２７．１℃で４℃程度高か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D665DDA8C3A4632
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
（シリンジポンプの作動確認不足）超低出生体重児。現在保育器、Ｎａｓａｌ ＤＰＡＰで呼吸器管理中。栄養は母乳と点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22F50DED3B7EFA1E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を装着し、経皮モニター観察を必要とする児を受け持っていた。日勤者から申し送りをもらった段階で、経皮モ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25825D71142707D4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミルクを自律哺乳で哺乳中。内服薬の時間は決まっているが、ミルクに合わせて時間は変動可能となっていた。５時にビオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29B9E24D383CCED4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベース内酸素を中止するのを忘れ、日勤者から指摘を受けて気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29C1D2B1EA7C3115
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
超低出生体重児にて入院の児、双胎の第一子。２０時にフロセミドアルダクトンの内服があり、ＰＤＡを通すと患者間違い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D0B101B7212234E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時の点滴流量変更は出来ていたが14時に流量の変更指示の確認ができていなかった。17時の申し送りのときに気づ...
▲
page
top