事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6808B4B735B72F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時内服のメチコバールが寝衣に挟まっているのを次勤務者が発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B74467C31FD1963
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
クレストール錠2.5mg1錠 夕方 1回1日が処方され、内服していた。日勤で担当し、10時にケアを行った。ケア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D16D503DF92B2EE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の点滴が薬剤部から届いておらず、夜勤帯で当事者が準備した。調剤の際は当事者と同勤務者でダブルチェックを行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1054298D6202C275
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術のためハートセンターに転棟した患者。術前、持参薬で泌尿器科外来よりカソデックスとハルナールを処方され内服し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10699ED1335F99BB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で人工呼吸器管理をしている患者を担当した。胃管より内服薬の注入があり夕方のタケプロンの投与を忘れてしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24AC1476E5B7F55C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝8時に6種類の内服があった。受持ちとともにダブルチェックを行った際に、1種類の薬剤(アレロック)を見落として...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29D40D2B403E05E3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
基剤がキドミン300mlにアスパラカリウム10mEq10mlが2本入っていた。基剤は末梢投与であった。(アスパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D0FA2550185A811
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
感染コントロールの患者にザイボックスの投与の指示を見逃した。1日2回のところ、鉛筆書きが22時だけだったため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3536EEC4975289E7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
禁忌薬(セレネース)の投与。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3951E7DDF1642FBE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で緊急入院となった患者。入院後呼吸状態不良となり、挿管処置・Aライン挿入等の処置を行った後に、継続指示・...