事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
228件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0194EA3BE6E9CB66
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
ＩＣＵでの胸部ポータブル撮影を実施した際に、臥位で撮影したのに坐位と画像に表記してしまった。翌日にＩＣＵ看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H021F7E6E7FF14DA0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素流量3リットルで投与中の患者。離床をはかるために車いすへ移乗を数名で行った後に、再度ベッドへ戻った後に酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0303403EF221B263
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABG術後2日目の患者。前日にHR低下した為、pacingを開始。「AAI、set rate100、senc...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0324ECD1FEFF3D2F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬（ワソラン）投薬遅れ。大動脈弁狭窄症に対して弁置換術施行された患者。術後４日目であり、食事・内服が開始さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049E6761D7D88D94
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時にサブラッドを更新した。その後、申し送りをうけ、機械が作動していることを確認した。ケア時、BAのルートの屈...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H051ABA4E7F95F2AF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの横でパソコン操作中、CHDFの機械のアラームが鳴る。アラームの種類は、「圧異常」を意味していた。ピロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D590147770C9DB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時にMRI出棟のため、10時30分からプレドバを30分毎に1ml／hずつ減量し、出棟時にOFFする予定でい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0709150BF23BA9D2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞患者に対し、前日２０時よりＩＡＢＰ開始していた。看護師が、深夜１時にヘリウムガスの残量確認をした時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070BB5A0E880B4CC
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
06：00‐08：00に回路内が凝血していたことを臨床工学技師が発見。途中、看護師が独断で消音アラームを押した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0752F4AD9A0AC46E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥｔＣＯ２センサーが頬に接触し、右頬１ｃｍ×３ｃｍの発赤と発赤上層に点状の糜爛を発見する。麻酔科医師に報告し経...
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