事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0149E92B6208FCE4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時、翌日分の点滴確認時、ヴィーンD(500)がないことに気付く。翌日のヴィーンD(500)を間違えて、本日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014FBA63108913E2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食100にフェジンをミキシング使用としたら、隣にあったTS3 500に入れてしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0220455676CC49F5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟の定期処方のセットを行っている際に、セット後に上司とダブルチェックを行い、他の処方薬(ブロプレス)がセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030600CE67E85711
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1本目の点滴に入れる50%ブドウ糖を入れるのを忘れてしまった 他の患者の点滴に医書になっているのを発見した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048B155E09762A57
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時50分、腹膜透析の準備開始。プライミング中にその場を離れて、5分後に戻るとカテーテルから薬液が漏れている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H052E5E0BA68C7F23
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿路感染で入院中の患児。17時頃持続点滴に漏れあり。解熱し、状態安定していたため、当直医に確認し、そのまま抜針...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056E58312C277131
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日に子宮摘出術を受けられる患者。この患者に対して手術前日に下剤が処方されていた。ほとんどの手術の場合、前日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061317C215A6DAE8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノイロビタン配合錠を1日に2回(朝・夕)内服中。元々持参薬で内服しており、処方切れた為、臨時薬で内服している状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09952F49A70925FF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時に準夜の看護師が翌日の朝の薬を準備していると、処方日の違う一包化の内服薬が2種類入っていた。内容を確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A259267A2689F67
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜の勤務。2日後から持参薬が切れる患者の次処方が、臨時薬として準夜帯で処方された。翌日0時30過ぎに内服薬を...