事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045D51CFAEAA4478
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
技術が未熟。確認不足。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12FE723ED09BA28E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
処置の介助についた際、腟洗浄のみの指示であった患者に対し、クロマイ錠も準備してしまった。医師も気付かずにそのま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22FBE7CD1B62CDB4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師より内科外来へ電話があり、午前中に循環器科受診した初診患者の処方が、2重処方である上に、各々のワーフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27AD596DC93F4083
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時、追加分の注射薬をトレイに準備し、他の看護師にダブルチェックを依頼した。注射箋には、ソルデム3A内にビタメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4515A93871BBEAA1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来にて他の薬と供に、ワーファリンの処方があった。同日入院となったが、外来看護師から病棟看護師への申し送りがき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4880BADA95824CA5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射箋と注射カレンダーを手の持ち少しずらしてないよう確認し、サインをして点滴交換した。注射箋と注射カレンダーを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H540EDD7F4EB4E11E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射箋のセフトリアキソンナトリウム点滴用の備考欄に『Caを含有する注射液との配合不可』とコメントが記載されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H541FE442198A0E0E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダブルチェックした点滴を詰める際、指示量とは違い濃度の薄い点滴を作成してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5536B3BE220F1F6E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
シトルリン3gを1日4回に分けて、7時、12時、18時、23時の経管栄養時に注入する指示であったが、準備段階で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70CF97BB1C783D06
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
Drより口頭で他の患者が持参を忘れたリツキサンの前投薬を与薬するよう指示を受けた。Drと自分でWチェックして、...