事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E8EA5942E01258
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
実施した与薬に間違えはなかったが、指示伝達確認に誤りが生じた。ASOでカテーテル検査目的で入院中の患者。車椅子...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5017EC1B81477099
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
鶏肉アレルギーであることが分っている患者に、医師の食事オーダー間違いと栄養士のチェックミスが重なり、鶏肉が盛り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E80DC17D3F29F1C
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
手術予定である患者の食事止めを、医師が間違って翌日の日付からと入力した。担当看護師は術前チェックリストで食事止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9243E109451610C8
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
聴神経腫瘍の手術後頭部から出血があり、再開頭するため、再開頭の準備と片付けを手伝うようリーダーから指示を受けた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA06EC0FAACC6A695
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
夕食の在院患者の一覧表がでなく、入院者の食事の提供が遅れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA716B98A29B4F8CD
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
1型糖尿病により、CSII導入中の患者に対してのインシデント。ノボラピット・ランタスを使用していたが、1夕方よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7C188C9EBC908D2
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
3名の食事変更、食事開始について、利用者台帳には反映されてはいるが、在院表や食札、食数表に反映されなかった(昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB7F2A9EE5D399EF
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
心臓カテーテル検査目的にて入院。翌日、心臓カテーテル検査の為食事オーダーを、「心カテ食1」に変更した。当日、食...