事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC41D431C94C85406
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
ECT行う予定で手術申し込みをしたが、当日朝食事中止の指示をしていなかった。そのため、食事を食べてしまい、手術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE36DC938DFAC5C2B
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
患児に朝食の配膳を行った際、オレンジジュースも一緒に配膳した。水分制限が700mlという認識はあったが、食事に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D036ED847B9C6FA
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
牛乳禁の患者に牛乳を出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H354E70A604B9E3BE
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
胃内視鏡のため朝食絶食予定であったが、朝食中止の入力を指示を受けたものがしていなかった。また、患者の側にわかり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4426626324A3F7F7
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
GF施行。ステント留置orドレナージ必要のため、家人へ連絡を取る。いつ行うか受け持ち看護師は知らず。GF迎えに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF65596423626D54
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
退院にむけ1日分の配薬をし看護師観察の元、自己管理中だった。看護師が確認に行くと昼分内服したにもかかわらず夕分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5D37557C66D609E
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
内服投与時のPDA入力エラー。ラクツロース投与指示がありPDAにて5R確認し実施入力後に投与した。内服投与後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36BB32FB45520742
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
昼より内服薬を自己管理薬として患者へ渡してあった。夕食後に服薬確認を行うと、3包(錠剤1包、散剤2包)のうち、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5430A2BE88483882
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
17時30分にCPAで救急搬送され、そのまま救急外来で死亡された患者。統合失調症で精神科病院にて通院中であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83E665F5ED1880B5
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
昼食、『かき揚げそば』だった。常食の麺つゆは『かけ汁』で、減塩食は『つけ汁』で提供予定だった。 しかし、減塩食...