事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0709150BF23BA9D2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞患者に対し、前日２０時よりＩＡＢＰ開始していた。看護師が、深夜１時にヘリウムガスの残量確認をした時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19ABC0D401BB1B7F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカーを使用中に2回ペーシング不全が発生した。患者側の問題と思っていたが、抜去後延長コードが断線...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FBF734F06DA4441
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前に手術中必要となる吸引チューブと吸引器を接続した。吸引器のボトルは1600ｍｌ（限度2000ｍｌ）でまだ余...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2889A5BAA7F5AD7F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科の手術の器械出しを行った。手術開始前器械展開を行い器械が定数通りあると認識していた。手術時間が遅くなり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3330D13F452C1DC5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
余剰ガスの上げ忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BC8DFD72D87831F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器使用中の患者。低酸素アラームがなったため回路を確認すると、吸気側のフィルターの接続部が破損して外れていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5257451970DEDF7B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前輸液はソルアセト５００ｍｌであり患者に予定していた点滴であったが、他者の名前の入った点滴であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H628DD13555ED9172
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前輸液はソルアセト５００ｍｌであり患者に予定していた点滴であったが、他者の名前の入った点滴であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6432E35D29892245
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：００過ぎ、ＭＥより小児呼吸器回路組み立てが異なると指摘を受けた。吸気・呼気接続部白いコネクタがなかったこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69EA62B4E7885D05
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は右肺癌術直後で、病棟内ＩＣＵへ帰室していた。帰室後より血圧１６０〜１７０台と高値であったため、主治医より...
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