事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023F171421C82AEB
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保護テープを外そうとして際にポート針の針が抜けてしまい輸液投与できなくなってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H051ABA4E7F95F2AF
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCPSの横でパソコン操作中、CHDFの機械のアラームが鳴る。アラームの種類は、「圧異常」を意味していた。ピロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E4BEB314490092B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
歯痛にて来院患者のブリッジを切断するとき歯科用切削器具の破損があった。吸引管にて吸ってしまったのか不明である。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1180A72AA73DD129
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器科の経尿道的膀胱結石砕石術で膀胱用エバキュレーターを使用する際、術者にエバキュレーターに接続するゴムの管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E6C193C088205B5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時過ぎ頃、他院からの搬送入院があった。当事者は、準夜帯の受け持ち看護師だったため、入院時の処置を遅番の看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E77AF28B09D7816
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腸カメラ検査を透視室で行っていた。患者Aの検査が終了し、片付けを行っていた。患者Aが透視室から退出後、患者A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37FDBB577D88900A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師が使用した人工骨を医師が再びすぐに使用すると思い、一年目看護師が人工骨をニュートラルゾーンのトレーの中に置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H423C54DE0479837B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経口摂取不良で入院中の患者。入院前からHOTで酸素2リットル使用中。 本日の10時に患者本人がリハビリの予定が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5548ECA3E67ECAB7
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
レントゲン撮影に出棟前に点滴支柱が転倒する。CV留置されており輸液ポンプとシリンジポンプが支柱に設置されている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58C295B4D6608D8A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者にホルター血圧計のカフを巻く際、固定用マジックテープのほつれに気づかずに、機器装着をした。 翌日、機器返却...