事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D4E26F61B2C829
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜の最終周りで、本来酸素1.0L/minで使用しているはずが、流量計が5.0L/minになっていることに気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10530833CAF46DB5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中心静脈カテーテルより、本体と持続側管点滴を輸液ポンプを使用して流していた。ナースコールで訪室すると持続側管点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DDE5A1F258C16D3
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管挿管用のトラックケアを気管切開患者に装着。他看護師によって発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5257451970DEDF7B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術前輸液はソルアセト500mlであり患者に予定していた点滴であったが、他者の名前の入った点滴であった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H628DD13555ED9172
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術前輸液はソルアセト500mlであり患者に予定していた点滴であったが、他者の名前の入った点滴であった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6ACA179222E9BE4A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
バイパップ回路の接続外れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F93F43E1C9C1DBD
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
清拭後、病室で母が湯たんぽをどかそうとして、使用済みのアンギオカット針の内筒(カバーをしていない)を発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8DD72A22FD1F0FB5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB39C88B37150F82F
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夕方より胆汁様の嘔吐を繰り返していた。22時、訪室すると喘鳴著明・顔色不良・SpO2測定不能となっていた。直ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5D1FEA0C9CA1C14
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
37週早産児呼吸不全で生後2時間の観察のため訪室するとクベースのアラームが点灯し、児にチアノーゼが出現していた...