事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04EC95F73FF14A2B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「呼吸心拍監視」の処置指示が出ていたが、心電図モニターを装着せずにＩＣＵ帰室後の１５時から翌日日勤まで経過した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DF901770F177EB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダビンチ肝切除術にて、左手センサーの故障にてエラーが出て機械が停止した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3963B564CC23A89D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ERCP検査中、１回目の撮影後に透視がでなくなってフリーズしたため、再起動させ検査を続行した。検査終了後、画像...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40E35CE796B1FB6A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
母が少し病室を離れていた時でで父と祖母が付き添っていた。児がベッドより降りて、病室内を歩いていた時、急に児が走...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BCD83BF3BE796D3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前立腺治療計画の確認作業の際，通常の照射角度と異なる設定がなされているのに気づかなかった。その治療計画をもとに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61AB40D73E96614D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来の大腸カメラをする患者の内視鏡CAPシステム（バイタルが自動入力されるシステム）は患者が朝、ニフレックを飲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C1196A04E459F40
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者Aの電子カルテ経過表に1日分だけ患者Bのデータが反映されていることが電算室に連絡された。また、HCUで患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F7C4CC66767D83B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
既往にAfがあるため、心電図モニター上Af波形が認められていた。 勤務交代時、心電図モニターを印刷し、Af 波...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H704CB1B249F94535
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵのベッドサイドモニター7台（6人の患者に使用）、順番に電源が落ち、その後すぐに電源が入ったが、起動する約...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77E00DEAD30E7435
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋（ＭＩＢＧ）シンチ検査施行時、第１ガンマーのベットが可動できなくなり、別の第２ガンマーカメラに移動して検査...
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