事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
89件

1/9
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016A0AF425457CCB
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺の手術で電気メスのブレード5cmを使用していた。電気メスを入れるケースは患者の頭側にあり、医師が使用ごとに電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H051ABA4E7F95F2AF
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCPSの横でパソコン操作中、CHDFの機械のアラームが鳴る。アラームの種類は、「圧異常」を意味していた。ピロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0752F4AD9A0AC46E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EtCO2センサーが頬に接触し、右頬1cm×3cmの発赤と発赤上層に点状の糜爛を発見する。麻酔科医師に報告し経...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC377FE648C93F9
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の回路交換をME2名で実施後、加湿器のアラームが鳴り続けていたため、MEに点検を依頼し2回実施。1回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H139ECD458517FA3E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オペ中につり上げ式開創機の準備が出来ていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18234412B3D1CE92
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急処置室に患者は2名いる状況で、救急部医師が1人の患者のエコー検査が終了し機械をもう1人の患者に使用した際、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A08F3539B9B2C64
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
清拭時AVインパルスを止め、清拭後AVインパルスを再開する予定だったが、作動ボタンを押し忘れてしまった。1時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B739D7463ED8E89
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸腔穿刺を行うため、医師の指示にてベッド頭部挙上を行ったが、その際、頭部右側のベッド柵と点滴用シーリングアーム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CDEB5AE5C5D39CA
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
早朝採血にて訪床した際に、患者は人工呼吸器を使用していたが人工鼻が装着されていないことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FBF734F06DA4441
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術前に手術中必要となる吸引チューブと吸引器を接続した。吸引器のボトルは1600ml(限度2000ml)でまだ余...