事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0752F4AD9A0AC46E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EtCO2センサーが頬に接触し、右頬1cm×3cmの発赤と発赤上層に点状の糜爛を発見する。麻酔科医師に報告し経...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C246161CFA18809
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科の手術に午前中は外回り、午後は機械出しでついていた。夜勤者が訪室した時に酸素と吸引がパイピングされていない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H820BE56D29EF1716
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日入院で心臓カテーテル検査をうける患者、右手橈骨動脈から4Frシースを挿入。冠動脈造影のあとに左心室造影を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD2761DEFEE86ABF
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
間質性肺炎の急性増悪に対し加療中。吸入の際、呼吸器用吸入器を回路に接続し加湿開始。10分後に同職者より、吸入器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB3457949E58EB5A8
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右急性硬膜外血腫に対する頭蓋内血腫除去術を行った。皮切し骨から剥離した頭皮へレイニー型頭皮クリップをかけた。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6C0C64ADBC7039C
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプを使用し、側管点滴を3本続けて投与した。1本目は20mL/h、2本目が40mL/h、3本目が20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA92B88D256EA6CA
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素投与中止後、患者のSpO2が95%に低下したため、医師へ報告し、医師より経鼻カニューラ100%3Lにて酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD740A77309A9A471
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は人工呼吸器を使用してたが病状が回復し中止していた。中止から1週間後、夜間1:30ごろ患者の呼吸が停止し再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDDF12AE894244211
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
違う患者の記録を開いた