事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000E191210EDA97A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
閉創時にアーチが術野から戻ってきたため、器械がそろっているか確認したところ、アーチ本体と固定用の棒を接続するク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0303403EF221B263
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CABG術後2日目の患者。前日にHR低下した為、pacingを開始。「AAI、set rate100、senc...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048B155E09762A57
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時50分、腹膜透析の準備開始。プライミング中にその場を離れて、5分後に戻るとカテーテルから薬液が漏れている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0709150BF23BA9D2
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞患者に対し、前日20時よりIABP開始していた。看護師が、深夜1時にヘリウムガスの残量確認をした時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0752F4AD9A0AC46E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EtCO2センサーが頬に接触し、右頬1cm×3cmの発赤と発赤上層に点状の糜爛を発見する。麻酔科医師に報告し経...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H087C116041C97BE5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カテーテルを清潔操作で開封し医師に渡す際、カテーテルの先端が看護師の方に折れ、看護師のプロテクターに接触した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F9D3BAB01D98C0
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B87AEECAC261732
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
在宅用の呼吸器「ウルトラ」使用中の患者。「ウルトラ」は1年くらい前に違う患者が使用していたが、点検の仕方を忘れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E8AF8A5DE1C0534
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管支鏡の準備の時に、清潔な注射用液を準備しなければならないが、普段使用している吸引用の水道水を準備し、医師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FD90351A2A55C32
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事